Sindrome di Dravet

La sindrome di Dravet (DS) è una encefalopatia epilettica rara, già nota come epilessia mioclonica severa dell'infanzia, ad insorgenza in genere entro il primo anno di vita, caratterizzata da gravi e frequenti crisi convulsive prolungate (anche oltre i 60’ di durata), principalmente del tipo cloniche e tonico-cloniche, generalizzate o parziali (emicloniche), tipicamente scatenate da variazioni anche minime della temperatura corporea.¹

Si tratta di crisi farmacoresistenti, spesso associate a deficit cognitivo e turbe del neurosviluppo e comportamentali. La prognosi è sfavorevole: il decesso durante l’infanzia è comune (tasso di mortalità infantile fino al 20%) e le cause principali sono la “morte improvvisa inattesa in epilessia” (SUDEP), lo stato epilettico, ma anche l’annegamento e la morte accidentale a seguito di crisi epilettiche.¹ Nel tempo possono insorgere disturbi del comportamento, del movimento e deterioramento cognitivo.²

L'incidenza è stata stimata tra 1/20.000 e 1/40.000. La Sindrome è più comune nei maschi rispetto alle femmine (rapporto 2:1).²

Tipologie di crisi nei pazienti affetti da Sindrome di Dravet

La Sindrome di Dravet è caratterizzata da 2 forme principali di crisi epilettiche:

Le crisi cloniche si manifestano con scosse, bilaterali, ritmiche, che coinvolgono simmetricamente gli stessi distretti muscolari, associate ad un prolungato disturbo della coscienza, critico e post-critico.³
Le crisi tonico-cloniche conosciute come “le convulsioni” e “il grande male”, Sono usualmente caratterizzate da tre principali fasi, tonica, clonica, e postcritica. L’esordio avviene con immediata perdita di coscienza e successiva caduta³. La crisi ha origine in entrambe le aree del cervello oppure in un’area specifica del cervello, ma si diffonde in seguito anche nell’altra, generando una crisi generalizzata⁴. Seguono la fase clonica e la fase postcritica³.
Durante la fase clonica (durata di circa 30 secondi) decontrazioni muscolari intermittenti, legate alla messa in opera di circuiti inibitori, generano scosse bilaterali e sincrone che si riducono progressivamente di frequenza fino ad interrompersi. La crisi termina, ma la fase postcritica dura molti minuti o decine di minuti, in cui il soggetto continua a presentare un disturbo di coscienza, è ipotonico, con un respiro rumoroso che torna lentamente alla norma assieme al ripristino del contatto con l’ambiente. Spesso segue un sonno prolungato.³
Nelle crisi focali (precedentemente indicate anche come parziali), l’origine dell’attività cerebrale anomala coinvolge una zona limitata del cervello.⁴
Le crisi sono definite generalizzate quando l’abnorme attività elettrica neuronale coinvolge sin da subito aree più estese situate in entrambi gli emisferi cerebrali.⁴

Diagnosi⁵

La diagnosi deve essere stabilita su basi cliniche. L’età di esordio delle crisi, il loro ripetersi nonostante il trattamento, l’assenza di cause rilevabili (TAC, RMN…), il normale sviluppo iniziale, l’assenza di segni elettroencefalografici (EEG) di un’altra malattia o la presenza di fotosensibilità sui tracciati EEG devono far pensare a questa diagnosi a partire dai primi mesi dell’evoluzione. Un’analisi genetica può essere proposta al momento della diagnosi ma è risaputo che il risultato negativo della stessa non può escluderla.
Non è necessario attendere la risposta per prescrivere il trattamento più appropriato e ciò deve avvenire nel più breve tempo possibile. Non sono sempre presenti tutti i tipi di crisi. In particolare, le crisi miocloniche (contrazioni muscolari involontarie) possono essere completamente assenti o molto rare.
In alcuni bambini, lo sviluppo psicomotorio sembra normale ed imparano a parlare quasi normalmente. Tuttavia, ciò non esclude la diagnosi. È nel corso dell’apprendimento scolastico (lettura, scrittura, aritmetica) che le difficoltà rischiano di apparire e che i test metteranno in evidenza un deficit cognitivo leggero o moderato.

Trattamento

Non esistono Linee Guida di trattamento ad hoc, per cui si fa riferimento a quelle relative al trattamento dell’epilessia in età pediatrica. L’approccio terapeutico finalizzato ad ottenere un adeguato controllo delle crisi risulta molto eterogeneo e varia in funzione del tipo di crisi “preponderante” e del profilo di tollerabilità osservato nel singolo paziente.¹

Data la frequente difficoltà di conseguire un adeguato controllo delle crisi e poiché la maggior parte dei soggetti affetti è refrattaria ai farmaci anticrisi, la politerapia rappresenta l’approccio comunemente impiegato, sebbene associata ad un maggior rischio di effetti collaterali e a una risposta complessivamente scarsa, in quanto raramente riesce a mantenere i bambini liberi da crisi e il rischio di morte improvvisa inattesa in epilessia (SUDEP) rimane elevato.¹

I principali farmaci utilizzati per il trattamento della Sindrome di Dravet appartengono alle seguenti categorie farmacologiche^6,7:

Farmaci anti-convulsivanti
Benzodiazepinici
Farmaci serotoninergici

La risoluzione delle crisi epilettiche a lungo termine nei pazienti con DS risulta pertanto scarsa e molti di essi manifestano crisi epilettiche anche nell’età adulta.¹